仲景学说对后世的影响

自古至今把外感之病，分为“伤寒”“温病”两大学派，各有独特的理论体系。伤寒学派以仲景为代表，温病学派以清代叶天士为代表，各成系统，相与对峙。实际上温病学是在《伤寒论》的理论基础上派生出来和不断完善的。《素问·热论》指出：“今夫热病者，皆伤寒之类也。伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”由此可知，伤寒概括了外感各种病证，如外感风寒（包括中风、伤寒），外感温热（包括风温、春温、暑温、湿温、冬温等）以及“痉、湿、暍”各证。《伤寒论》主要论述中风和伤寒，临床表现大都是发热恶寒，演化为温热。初起病在太阳经，表现为风寒表证，入里便出现热证，在半表半里寒热交替。在表的用发汗解表之剂，在里的用清热泻火之剂，在半表半里的用和解之剂。至于外感温热病，仲景以为虽然是太阳病症，发热而渴不恶寒者为温病，以与太阳病中风、伤寒相区别；又说“若发汗已、身灼热者名曰风温”；“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重、多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”嘱咐与风寒受病的症状不同，教导时医不要使用泻下、清热而误治，使病情恶化而发生“直视失溲、惊痫瘛疭”等危重现象。仲景认为，风温病是温热病中常见病，起病与太阳中风、伤寒症状基本相似，容易混淆，又举风温为例，教人不要误投麻桂辛温之剂，为后世医家打开了用“辛凉解表”的思路。张戴人说：“今代刘河间先自制辛凉之剂，以通圣散，益元散相合”加葱、豉同煎而服。这就是用辛凉之剂治温热的开端。河间学派，溯仲景之源，运用辛凉之剂解利伤寒、温热、中暑、伏热，莫知其数，”以解决辛温之剂所不能解决的问题，创用防风通圣散、双解散、凉膈散、益元散等方，这是在仲景理论上的新发展。

温热病学，叶天士《外感温热篇》全面阐论温热病的诊察治疗，最重要的是创立了“卫气营血”的辨证观点。认为，“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”这种辨证规律，通过长期临证得以完善。然而这种辨证法，仍脱离不了“六经辨证”的原则。卫分证与太阳病，气分证与阳明，少阳病，营分证之与太阴；少阴病，血分证之与厥阴病基本一致，仅在“寒与温”见证方面异中有同，同中有异。例如：伤寒发斑与温病发斑，同是发斑，可是伤寒发斑，热盛于里；温病发斑，热透于表，有重轻逆顺之别。吴鞠通创立“三焦辨证”，在《温病条辨·上焦篇》列举手太阴病，说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”手太阴肺经主卫、外合皮毛，统一身之表，与《伤寒论》太阳经循身之表，主卫外之气相近。《中焦篇》为阳明，少阳病，如说“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡热甚者，传至中焦，阳明温病也。”与伤寒阳明白虎汤证何异？又如，“暑温，伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷、汗热呕恶，烦渴自利，汗出溺短。”手少阳三焦系半表半里之枢，即系“气分”见证。所谓“入营犹可透热转气”，正是转少阳之枢。《下焦篇》则举少阴、厥阴病例，“热邪深入，或在少阴，或在厥阴”。亦即“营分”和“血分”证。无论是卫气营血辨证还是三焦辨证，都不能超越伤寒六经辨证的范畴。

在方剂上，仲景认为温病不能与伤寒同法。河间首制通圣辛凉之剂，但药味庞杂，补如白术、当归；温和荆芥、麻黄、川芎；寒如芍药、黄芩、栀子；泻如芒硝、大黄，配用于石膏、连翘、防风、薄荷、桔梗、甘草、滑石。虽然填补了《伤寒论》用治温病辛凉之药的缺陷，却仍感其不足。惟吴鞠通制银翘散、桑菊饮二方，是纯而不杂的辛凉解表剂，方可弥补《伤寒论》治疗温病初起的不足。

薛生白《温热病篇》认为：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，阳明病热，太阴病湿”，“湿与温合”，故病湿温。《难经》以为湿温是伤寒病之一。薛生白认为：“阳明太阴受病，膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。……湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃少阴、太阳同病，湿热乃阳明，太阴同病。”从此段分析，太阴脾与阳明胃湿热蕴结，症状身热头痛、身重耳聋，胸胁苦闷，昏蒙沉睡，全由湿郁化热，湿温之邪冒犯清窍。初病虽见微恶寒、骨节痛与伤寒表证相似，不宜辛温发汗。《湿热病篇》谓：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香，香薷、羌活、苍术、薄荷、牛蒡子等味；头不痛者去羌活。”所指表分，即仲景之谓太阳，天土之谓卫分，鞠通之谓上焦，病非风寒所袭，而是“湿在表分”。由于太阴湿邪与阳明热邪相结，羌活、苍术辛温，升湿助热，蒙蔽清明，必致谵搐痉厥。生白指出：“病在阳明、太阴之间，当从枢治”。因为辛温治湿则热上壅，苦寒泄热则湿同遏。只有转枢机一法才是宣解湿热的途径。仲景有《痉湿暍篇》专论三病，有法无方；生白《湿热病篇》论及“痉、湿、暍”病方法大备，在《伤寒论》的基础上有着重大的发挥，在临床上治湿温病当师生白之法而不囿于生白之方，始终以“利枢”立法。李聪莆大夫在临证中发明转枢化浊汤；青蒿、黄芩、杏仁、苡仁、瓜蒌仁、半夏、鲜芦根、大豆卷、鲜竹茹、佩兰梗、青云皮、益元散（鲜荷叶包刺孔）以治湿温病身热汗泄，头痛身重，耳聋目瞀，胸胁满痛，骨节烦痛，咳嗽呕逆，小溲短赤，舌苔黄腻，口唾粘沫，舌中发甜，脉弦数。他认为湿热蕴结中焦，清浊悖逆，湿郁于表则身重骨痛，湿蒸于里则头痛耳聋，湿热互结于胸中膜原，不能从枢而解，则胸满胁痛，为咳为呕；小溲短赤，乃温阻通泄之路，惟汗出，使郁于表分之湿略能宣化，当因势利导从枢而解。又制转枢透热汤：青蒿、黄芩、知母、鳖甲、鲜芦根、鲜生地、瓜蒌仁、生谷芽、郁金、枳壳、益元散（鲜荷叶包刺孔）以治热稽不清，脉呈细数，舌质光绛。乃久热伤营，余湿化燥，气液两耗，根据“入营犹可透热转气”的法则，治当利枢化热。伤寒少阳病，利枢、和解以小柴胡汤；湿温误用柴胡必至耳聋，须用青蒿易柴胡；暑温妄用柴胡必“动经血”，鼻衄不止，急用大剂犀角地黄汤加侧柏叶、鲜荷叶、炒栀子、白茅根等味。说明通过长期的治疗经验，较之《湿热病篇》在利转枢机方面有着新的认识。本来事物是发展的，清瘟败毒饮是白虎汤的发展，增液承气汤是调胃承气汤的发展，三甲复脉汤是炙甘草汤的发展，大、小定风珠是黄连阿胶汤的发展，诸如此类，不胜枚举。所以《伤寒论》和《金匮要略》之“经方”为众方之祖。明·熊宗立《伤寒运气全书·自序》中说：“仲景以不凡之姿，深究《内经》探微索隐，继往开来”，不失为医中之至圣。

秦伯未先生说：《伤寒论》以太阳阳明少阳太阴少阴厥阴为提纲，后世多主经络脏腑，殊沉穿凿，今特详述以明真义，考方有执云：六经之经，与经络之经不同，六经犹儒家六经之经，犹言部也。程应旄云：六经犹言界也，今犹言常也。又云：素问之六经，是一病共具之六经，仲景之六经，是异病分布之六经，素问是因热病而原及六经，仲景是设六经以该尽众病。柯韵伯云：仲景之六经，是经略之经，而非经络之经。中西惟忠云：六经之名出于素问，本是经络之义，而仲景假以分表里之部位，配其脉证，以之统名也。山田正珍云：伤寒论六经之目，虽取诸素问，非以经络言也，假以表里脉证而已，故观全论，无一及经络者。藤本廉云：三阴三阳之目，何为而设焉，凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。概观诸说，皆以六经为病位之假称，而不取于经络之义。盖阴阳者天地造化之本，四象判焉，万物生焉，圣人所以立为天之道，而医之言阴阳亦既尚矣。庄子言病为阴阳之患，医和论六气为阴淫寒疾，阳淫热疾。晏子解景公病曰：所病者阴，日者阳，一阴不胜二阳，故病将已。班固之原医经云：血脉经络骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，是阴阳者不出寒热表里之义，寒有紧慢，热有微剧，表有浅深，里有闭脱，其间不能无始中终上中下之区别，于是立三阴三阳之目，以该尽病情病机，犹天之阴阳无不统万物也，学者苟领会斯旨，庶几许窥作者之微意乎。

徐衡之先生以为，伤寒论方剂，在治疗学分类，凡有七法，汗法、吐法、和法、下法、利小便法、清法、温法，就中温法为维持人体细胞之衰沉，清法为遏止体温之亢进，此二者乃对症治疗，非以去病为目的者，其他诸法，均以排除疾病之毒害，为处方之要旨。病在表者汗之，在血液则利小便，在半表半里则和之，在胸膈则吐之，在肠间则攻下之。古人论疾病之原因，多用五运六气，远西以为细菌原虫，二说大相背戾。然吾人苟能应用仲景方剂，则一切致病之原因，谓其为五运六气，固有外出之路，即谓为细菌原虫，亦未尝不有外出之路也。

薛凝蒿先生说：传染病流行厉害，那些巫祝和庸医们又乘时活动，欺骗人民，草菅人命，只是企图获取厚利，于是死亡枕藉。仲景目睹如此惨状，便大声疾呼来反对巫祝和庸医。他在伤寒论自序里说：“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震慄。降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措”。又说：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒者十居其七。”其时传染病流行之猖獗，染病者之迷信神权，和巫祝、庸医之草菅人命；凡此种种都使仲景怵目伤心。而另一方面，中国医药在这时期已渐渐露出了它的灿烂的光芒，许多宝贵的经验被保存，和有效的药方的被应用，都是可喜的现象。但这些点点滴滴的经验累积，要把它集中整理起来，确非易事。担任这项艰巨工作的人，必须具有这样的条件：（一）要有伟大的抱负和高度的修养；（二）要有实事求是的反迷信、反保守的精神；（三）要有远大的、锐敏的目光，在这里仲景确可首当其选的。

人们医学经验都是在多年临床实践之中积累的，仲景以为千般灾难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刀、虫兽所伤；以此祥之，病由都尽。他把疾病的来源概括起来，有此三因，都与鬼神毫不相干。他指出使人发生疾病的最主要的东西是“邪”，“邪”是什么呢？“邪”是古人认为一种不正之气，它会传染疾病。因为那时候世界上尚没有显微镜，无法看见细菌；只能揣测天地之间有一种会使人感染疾病的物质，到处流行，有时且会造成很大的恐怖，非常害怕，无以名之，姑名之曰：“邪”。仲景主张疾病起源于“邪”，以此来对抗“鬼神论”。他把“邪”分为：“清邪居上，浊邪居中，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。”等五种，虽然出于想像，但比较“鬼神论”则确是进步的。他还指出“邪”可以预防，只要能够讲究卫生。他说：“若人能养慎，不令邪风干忤经络。适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸膏摩，勿令九窍闭塞……病则无由入其腠理！”。当时巫祝骗人的话是人的生命掌握鬼神手里，鬼神可以生死祸福人，人生了病必须向鬼神祈祷。而仲景却说疾病的来源与鬼神无关，而且可以预防和治疗。这不但给予巫祝以严厉的打击；而且加强了人们对疾病斗争的意志和力量。金匮要略妇人杂病篇说：“妇人之病……奄忽眩冒，状如厥颠；或有忧惨，悲伤多憎，此皆带下；非有鬼神！”妇人一种歇司的里病如醉如痴，忽悲忽喜，“象如神灵所作”，容易使人怀疑是鬼神凭依，於是仲景明白告诉人说：“非有鬼神”，可以“行其针药，治危得安”。更有一种“热入血室”的症状，患者“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”，也容易引起误会与恐怖，仲景便肯定的说只要医治合法，便可痊愈（治之无犯胃气及上二焦必自愈）。

胡长鸿先生说，从伤寒论和金匮要略所载诸方中，所采用的药剂类型是极多的。伤寒论中已有了汤剂（桂枝汤等）、散剂（文蛤散等）、丸剂（理中丸等）、肛门栓剂（蜜煎寻方）、灌肠剂（猪胆汁方）等。金匮要略中，更载有酒剂（红蓝花酒等），饮剂（芦根汁饮方等），煎膏剂（大乌头煎方等），醋剂（耆芍桂酒汤等），洗剂（狼牙汤等），浴剂（矾石汤等），薰烟剂（雄黄薰方）薰洗剂（苦参汤），滴耳剂（捣薤汁灌耳方），滴鼻剂（救卒死方），吹鼻散剂（皂荚吹鼻方），外用散剂（头风摩散方等），舌下散剂（桂屑着舌下方），软膏剂（小儿疳虫蚀齿方），阴道栓剂（蛇床子散温阴中坐药方）等等。这些用药剂型，考之现有我国古代医药文献，特别是在较有系统的总结我国古代对各种药剂制备上的成就的，当亦以张氏为最早。

在中药各种药剂的制备中，生药的选择洗剔与炮炙等加工处理，为自古迄今中药制药上不可分割的重要操作。张仲景在他立方用药中对此也很为重视。他对和合汤药时修治草石虫兽诸药曾说过：“凡草木有根茎枝叶，皮毛花实，诸石有软鞕消走，诸虫有毛羽甲角，头尾骨足之属，有须烧炼炮炙，生熟有定……又或须皮去肉，去皮须肉，或须根去茎，又须花须实，依方拣采，治削务令洁净。”（见金匮玉函经证治总例）。所以在他的著作中，所用药品虽不多，但非常重视生药的处理。在处方调制以前一般多将生药中㕮咀或剉如麻豆大，有的另加注明用切（生姜、知母）、劈（大枣、百合）、破（附子、枳实）、碎（滑石、代赭石）、研（雄黄）、捣（栝楼实），并有用洗（半夏、吴茱萸）、浸（赤小豆）以及去皮（猪苓、桂枝）、去心（天门冬、牡丹皮）、去毛（石苇）、去芦（黄耆）、去节（麻黄）、去皮尖（杏仁、巴豆）、去污（蜀椒）、去足（䗪虫）、去翅足（虻虫）、去腥（蜀漆）、去咸（海藻）、去黄（鸡子）等各种不同要求处，许多且须经烧炼炮炙等特殊炮制操作。例如：

炮：附子、天雄、乌头、干姜。

炙：厚朴、鳖甲、枳实、阿胶、狼牙、甘草、蜂巢。

烧：云母、矾石、太乙余粮、王不留行、乱发、乌扇、枳实、蒴藋叶、桑根皮、猪骨。

炼：钟乳。

熬：芳苈、巴豆、杏仁、瓜蒂、商陆、莞花、桃仁、乌头、鼠妇、蜣螂、蜘蛛、水蛭、牡蛎、䗪虫、虻虫。

蒸：大黄。

煮：赤小豆。

制：皂荚（酥制）、大黄（酒制）、厚朴（姜制）、乌头（蜜制）。

从这里可见中药修治炮炙诸法，在他著作中多已具备。这种中药所独到的炮制方法，最早见于医药文献而记载较为祥尽者亦推张氏。后世奉为炮炙始祖的雷斅氏，只是在张氏原有记载基础上，更进一步的加以扩展和总结而已。

（本文出自王新昌、唐明华主编《医圣张仲景与医圣祠文化》，华艺出版社，1994年10月，李宇林道长整理）